ASUHAN KEBIDANAN NY “N” DENGAN HISTEREKTOMI
Tanggal
Didata : 1 Agustus 2011
Jam : 10.00 WIB
I.
PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
a.
Biodata
Nama Ibu :
Ny. N Nama
Suami : Tn. B
Umur :
33 tahun Umur : 36 tahun
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Pekerjaan
: PNS
Alamat :
Sukamerindu Alamat : Sukamerindu
2.
Keluhan Utama
Ibu mengeluh merasa ada nya
penekanan pada saluran kencing dan nyeri
3.Riwayat Kesehatan
1)
Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu dalam keadaan sehat tidak sedang menderita
penyakit darah tinggi jantung, DM, dan
Asma.
2)
Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah di rawat di RS,
tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti darah tinggi, DM dan Asma serta tidak pernah menderita penyakit
kronis yang menular seperti : Malaria, TBC.
3. Riwayat
Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga ada penyakit keturunan, seperti
hepatitis.
4.
Riwayat Menstruasi
Menarche :
13 tahun
Siklus :
28 hari
Lama :
5 hari
Banyak :
2x ganti pembalut/ hari
Keluhan :
Tidak ada
5.
Riwayat Perkawinan
Status
Perkawinan : Syah
Lama Pekawinan : 4 tahun
Usia saat menikah : 25 tahun
6.
Riwayat
Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
|
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
|||||||
|
Umur Kehamilan
|
TT
|
ANC
|
Tempat
|
Penolong
|
Jenis
|
BB
|
PB
|
JK
|
Laktasi
|
Penyulit
|
|
|
1
|
9
bulan
|
2kl
|
Bidan
6kl
|
Klinik
Bidan
|
Bidan
|
Normal
|
2500
gr
|
49 cm
|
pr
|
ASI
|
taa
|
7.
Riwayat Kehamilan Sekarang
-
G2 P1 A0
-
HPHT : 18 Januari 2010 TP: 25 Oktober 2010
-
Hamil 8
minggu
-
ANC 1 kali dengan bidan
-
Keluhan selama hamil
TM I : Mual muntah
8.
Riwayat Kontrasepsi
-
Kontrasepsi
yang pernah digunakan : Suntik
-
Rencana alkon yang akan digunakan setelah
persalinan nanti : IUD
9.
Riwayat Psikosial dan Spiritual
-
Emosi ibu saat ini : Baik
-
Respon
ibu terhadap kehamilan ini :
Sangat Baik
-
Respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ibu
: Sangat
baik
-
Hubungan
ibu dengan suami dan keluarga : Baik
-
Keyakinan
ibu terhadap agama : Ibu
taat pada agamanya
10. Kebutuhan
Sehari-hari
-
Nutrisi
ü Makan :
Frekuensi : 3 x sehari
Jumlah :
1 porsi kecil
Jenis : nasi, lauk, sayur dan buah
Masalah : ada
ü Minum :
Frekuensi : 8-9 gelas sehari
Jenis : air putih, air teh manis dan susu
-
Eliminasi
ü BAB
Frekuensi :
1x sehari Warna : kuning
Konsistensi : Lembek Bau :
Khas feces
Masalah
: tidak ada
ü BAK
Frekuensi :
5 x sehari
Warna
: kuning pekat
Masalah ;
ada
-
Personal Hygiene
Mandi :
2x sehari , pakai sabun
Cuci rambut : 1x sehari , pakai shampoo
Sikat gigi : 2x sehari, pakai odol
Ganti pakaian dalam : 2-3 x sehari
-
Istirahat dan Tidur
Tidur malam :
± 6 Jam
Tidur siang :
± 1 Jam
Masalah :
tidak ada
-
Aktivitas
Ibu melakukan aktivitas rutin rumah tangga di bantu oleh suami
B. Data Objektif
a)
Pemeriksaan Umum
-
Keadaan Umum :
Baik
-
Kesadaran :
Compos Mentis
-
Tanda-tanda
Vital : TD 110/70 mmHg RR : 22x/m
: Pols
: 115 x / menit Temp : 370C
b)
TB : 152
cm BB : 52 Kg
c)
Pemeriksaan Fisik
a.
Inspeksi
- Kepala
Bentuk
: Simetris
Kelainan
: Tidak ada
- Rambut
Warna
: Hitam
Kerapuhan : Tidak ada
Rontok :
Ada
kulit kepala :
Tidak ada ketombe dan kutu
Kebersihan :
Bersih
- Muka
Bentuk : Simetris
Warna :Tidak pucat
Oedema : tidak oedema
Cloasma
gravidarum : Ada
- Mata
Conjungtiva
: An Anemis
Palpebra
: tidak Oedema
Sclera
: Radang, berwarna merah
Pupil : tidak juling, normal
- Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Kebersihan : bersih
Pengeluaran sekret : tidak ada
Peradangan polip : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
- Telinga
Kebersihan : bersih
Pengeluaran : tidak ada
- Gigi dan Mulut
Mukosa
bibir : Lembab
Caries
: tidak ada
Stomatitis : tidak ada :
Kebersihan
: Cukup
- Leher
Pembesaran
Kelenjar Tyroid : tidak
ada
Pembesaran Kelenjar limfe : tidak ada
Pembesasar
Vena jugularis : tidak
ada
- Dada
Bentuk
: Simetris
Payudara : Areola
Mamae : Hyperpigmentasi
Papila Mamae : Menonjol
Bekas operasi : Tidak ada
Benjolan Patologis : Tidak ada
Pengeluaran : Colostrum (-)
Striae :
ada/tidak
- Abdomen
Pembesaran Perut : Sesuai dengan
usia kehamilan
Bekas operasi :
Tidak ada
Striae :
Alba
Linea :
Nigra
Nyeri tekan :
Ada
- Ekstremitas
v Atas
Warna
kuku : Kuning
Kebersihan
: bersih
Kelainan
: Terdapat ruam merah pada kulit
v Bawah
Warna
kuku : Kuning
Kebersihan
: bersih
Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Reflek
patella : positif (+)/(+)
Kelainan
: Terdapat ruam merah pada kulit
b.
Palpasi
L I
: TFU Belum teraba
L
II : -
L
III : -
L
IV : -
c. Auskultasi
DJJ : (-)
II. INTERPRETASI DATA
A.
Diagnosa
Ny “N” umur 33 tahun dengan gangguan eliminasi
urine dan rasa nyeri
DS : - Ibu mengatakan umur nya 33tahun
-
Ibu
mengatakan ada nya penekanan pada
saluran kencing
-
Ibu mengeluh adanya rasa
nyeri
DO : TTV :
TD : 110/70 mmHg RR : 22x /
m
Pols : 115x / menit Temp : 36.50C
B.
Masalah :
Ibu mengeluh adanya penekanan pada saluran kencing dan nyeri
C.
Kebutuhan
-
Beri tahu
ibu penyakit yang diderita nya
-
Anjurkan
kompres air hangat
-
Catat pola
miksi dan monitor pengeluaran urine
-
Lakukan
palpasi pada kandung kemih,observasi adanya ketidaknyamanan dan rasa nyeri
-
Anjurkan
klien untuk merangsang miksi dengan pemberian air hangat,mengatur
posisi,mengalirkan air keran
-
Kolaborasi
dengan Dokterdalam pemberian obat
III.
MASALAH POTENSIAL :
IV. TINDAKAN SEGERA :
V.
INTERVENSI
|
No
|
Tujuan Kriteria
|
Intervensi
|
Rasional
|
paraf
|
|
DX1
|
Tujuan :
-
Agar
pola eliminasi urine ibu kembali normal dan rasa nyeri berkurang
Kriteria :
TTV
TD ; 110/70 mmhg
Pols ; 115 x/M
RR ; 22x/M
Temp ; 37 C
|
1.Beri tahu ibu penyakit yang dideritanya
2.Anjurkan
kompres air hangat
3. Catat pola miksi dan monitor pengeluaran urine
4.
Lakukan palpasi pada kandung
kemih,observasi adanya ketidaknyamanan dan rasa nyeri
5.
Anjurkan klien untuk merangsang miksi
dengan pemberian air hangat,mengatur posisi,mengalirkan air keran
6.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
|
1.
Agar
ibu mengetahui keadaannya
2.Agar
rasa nyeri ibu berkurang
3.untuk
melihat perubahan pola eliminasi urine
ibu
4.untuk
mengetahui tingkat nyeri yang di rasakan oleh klien
5.untuk
mencegah terjadinya retensi urine
6.
Agar pemberian obat pada ibu tepat guna
|
|
VI.
IMPLEMENTASI
|
No
|
Hr/
Tgl
|
Implementasi
|
Respon
|
Paraf
|
|
DX
|
Kamis
2 oktober 2011
|
1.Memberi tahu ibu
penyakit yang dideritanya
2.Menjelaskan pada ibu kompres air hangat
3.Menjelaskan pada ibu untuk monitor pengeluaran urine
4. Melakukan palpasi pada kandung kemih ibu
5.
Menganjurkan ibu untuk merangsang
miksi dengan pemberian air hangat,mengatur posisi,mengalirkan air keran
6.
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
|
1.
Ibu
mengetahui keadaanya
2.
Ibu
mengetahui apa yang dijelaskan
3.
Ibu
mengerti penjelasan yang diberikan
4.
Ibu mau di
periksa
5. Ibu
mengerti dan mau melaksanakan anjuran tersebut
6. Ibu
merasa nyaman
|
|
VII. EVALUASI
|
No
|
Hr/
Tgl
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
|
DX
|
Senin,
2 Oktober 2011
|
S:
O:
A:
\
P;
|
-Ibu mengatakan sudah mulai berkurang
rasa nyeri nya
Kesadaran Compos Mentis
TTV : TD : 110/70
mmhg
Pols : 115 x/m
RR : 22x/m
Temp :
36,50C
Tujuan tercapai sebagian
Intervensi dilanjutkan kekunjungan ulang selanjutnya
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar